decir la verdad (ii)

Una vez a solas con don Juan, hoy le dije que lo que él tenía no era una úlcera común y corriente. A continuación le pregunté si se le ocurría qué podría ser lo que le pasaba, y dijo no tener idea. Ahí le dije que el problema era el cáncer gástrico, pero que necesitabamos más exámenes para saber con claridad el estado actual. Me dijo que nunca se imaginó que podría tener cáncer.

No le dije que su familia ya sabía. Para qué generar tensiones cuando una familia está en crisis.

Pasan los días y don Juan está enojado, muy molesto conmigo. No entiendo muy bien el por qué en realidad, pero empieza a decirme que todo se le ha hecho demasiado lento, que a todos los otros pacientes se les hacen exámenes menos a él. Para mis adentros me da rabia: viejo de mierda, me saco la cresta para agilizar un estudio que ya se ha atrasado dos años. Le explico como son las cosas, qué es lo que falta, por qué no se ha hecho aún, que lograr realizar algunos de los exámenes resulta más lento que otros en el hospital, pero que sería más lento aún si estuviera en ambulatorio.

– Ok, quiero irme

– ¿Perdón?

– Me quiero ir a mi casa

– ¡Pero caballero, vamos a perder lo avanzado!

– Me da lo mismo. Me quiero ir, aquí me estoy volviendo loco, y voy a salir con más enfermedades que las que tenía. Yo tenía mi pierna medio mala y ahora voy a terminar con cáncer

– ¡Pero si usted tiene cáncer hace dos años!

– Me da lo mismo

Niveles de irracionalidad como ese sólo los había visto en una ocasión en una persona aparetemente cuerda y aún no senil: mi padre. Y cresta como me recuerda a mi papá este hombre. Personas con buen nivel cultural pero con una irresponsabilidad terrible hacia sus propios cuerpos.

– Don Juan, ¿usted entiende que lo que tiene es un cáncer que puede ya estar avanzado?

– Si

– Entonces, ¿cómo se quiere ir?, ¿cómo lo va a hacer en su casa para alimentarse? – cuando llegó había bajado 10 kilos pues lo vomitaba todo.

– Ahí me las arreglaré

– Bueno, si es lo que quiere me tiene que firmar la ficha y hasta aquí llegamos.

– Ok. Dígame dónde.

Y llega la familia, y empieza el show. Todos lloran, todos me piden que haga algo, que no se puede ir a la casa. Claro que quiero que se quede, no quiero que se muera en su casa sin ninguna ayuda, sin ningún plan de manejo aunque sea paliativo, pero el hospital no es una cárcel, y por cada enfermo hospitalizado hay muchos esperando esa misma cama y deseando un tratamiento que este hombre rechaza.

Tras una hora de tira y afloja, logro que se quede. Varias veces me dan ganas de mandarlo a la mismísima cresta, viejo irresponsable, cómo no se da cuenta de la tontería que quiere hacer. Pero me controlo, no se cómo pero lo hago. Me cuesta, porque veo en exactamente el mismo escenario a mi padre. Tozudo y mañoso. Enojón y rencoroso. Cabro chico taimado.

Al final convencí a don Juan. Era en ese entonces aún un interno de medicina. Ahora soy médico, ya no estoy en el hospital (y vaya que lo agradezco), pero situaciones como esta no dejo verlas una y otra vez. Y ahí está siempre ese temor espantoso de algunos a decir la verdad.

decir la verdad

Fines de 2005, sala de Medicina Interna de un hospital público. Llega hoy un paciente a hospitalizarse, don Juan, un caballero de sesenta años acompañado por su señora. En la documentación de ingreso aparece claramente “Cancer gástrico”, y la señora rápidamente me dice, apartándome hacia un lado, “doctor, mi marido no sabe”.

Miro al paciente, se ve en sus cabales, orientado y lúcido. Miro a la señora, nerviosísima y al borde del llanto. Mientras él se instala en cama de sala común la aparto al pasillo y le explico que siempre es mejor que el paciente sepa la información, que ciertamente hay formas y formas de hacerlo, dependiendo de cada paciente y cada situación, pero que no espere que yo le vaya a negar información si él la solicita.

Comienzo a tomar los antecedentes, a escribir su historia clínica y a revisar sus exámenes previos y comienza rápidamente la sensación de estupor, de rabia. Leo que el paciente cuenta con una endoscopia digestiva de comienzos de 2004 que muestra lesiones compatibles con un cáncer gástrico incipiente, con biopsias confirmatorias. ¿Qué significa esto? que en 2004 este paciente podría haberse realizado una mucosectomía, procedimiento endoscópico en que se extrae la lesión tumoral, y que puede llegar a ser curativa, sin requerir cirugía.

¿Qué se hizo en este caso en cambio? La familia decidió ocultar el diagnóstico al paciente, temerosos de lo que podría pasar, aprovechando que un déficit visual le impide la lectura. La hija -médico veterinario- le dijo a la madre: si lo operamos quedará con una cicatriz gigante, y quedará postrado en la cama. Decidieron ir donde una “doctora naturista” que al ver los exámenes decidió que lo mejor que podría recibir don Juan era agua de llantén. Y como se sintió tan bien con el agua de llantén, siguió tomándola. Pero no creamos que la doctora naturista era una inconsciente, no no no: solicitó una endoscopia de control nueve meses después, que volvió a mostrar el cáncer, y luego siguió con el llantén.

Claro, hasta hace un mes, cuando comenzó con dolores insoportables cada vez que comía, junto a nauseas y en ocasiones a vómitos, hasta terminar sólo soportando tomar líquidos, y bajando más de 10 kilos en ese mes. Aún no hacemos una nueva endoscopía, pero no hay que ser médico para saber qué es lo que probablemente pasó.

Sólo entonces la familia pensó que sería adecuado que un médico viera a don Juan, y lo llevaron al consultorio, donde espantados con el cáncer diagnosticado hace casi dos años lo derivan al hospital.

Lleno de rabia, rabia que debo mantener para mi, de no demostrar nada en mi expresión, me acerco donde la señora. Trato de mantener la calma mientras le explico la situación, y le dejo bastante en claro que hace dos años las cosas habrían sido muy distintas. Ella parece entender lo que le digo, y creo que entiende que en frases de buena crianza en el fondo le estoy diciendo con claridad: Señora, usted condenó a muerte a su marido. Por supuesto que en esto no estuvo sola: fue ella, fue el marido que no preguntó, la hija, la terapeuta naturista, todos.

Veremos ahora cómo le explicaré esto a don Juan.

la paranoia ministerial de la influenza humana

Esta semana el Ministerio de Salud ha definido un nuevo cambio en el diagnóstico y manejo de los casos de Influenza Humana (aka A H1N1, aka porcina), planteando una orientación hacia “la detección de casos graves y su tratamiento”, pero paradójicamente asegurando manejo antiviral para todos los mayores de 15 años, aún sin confirmación de laboratorio, la que sólo se realizará en los casos severos.

influenza humana

Así, todo caso de influenza se asumirá como influenza humana. Se trata de una decisión acertada desde el punto de vista de que hacer una diferencia entre ambos cuadros es irrelevante considerando el comportamiento clínico de ambos tipos de influenza es similar, con incluso una eventual menor contagiosidad y letalidad de la nueva influenza humana que la estacional. Sin embargo, en una decisión difícil de comprender se define brindar tratamiento antiviral a todos los casos mayores de cinco años, cuando este tipo de manejo para la influenza ha sido históricamente de uso sólo ocasional, dada la benignidad del cuadro en general.

La situación no deja de ser preocupante, pues ésta pareciera ser más bien una medida populista buscando satisfacer una demanda de la población antes que una medida meditada racionalmente. De hecho, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos en su recomendación preliminar plantea tratamiento antiviral sólo a los casos hospitalizados y aquellos que presentan complicaciones.

Es más, respecto a grupos sin complicaciones plantean:

“Many patients who have had novel influenza (H1N1) virus infection, but who are not in a high-risk group have had a self-limited respiratory illness similar to typical seasonal influenza. For most of these patients, the benefits of using antivirals may be modest.” (“Muchos pacientes que han sido infectados por la nueva influenza H1N1 pero que no están en un grupo de alto riesgo han tenido una enfermedad respiratoria autolimitada similar a la típica influenza estacional. Para la mayoría de estos pacientes, el beneficio de usar antivirales puede ser modesto”)

Ciertamente la aparición de casos graves y una primera muerte debida al virus ha generado alerta en los medios y en la población, pero la imagen apocalíptica y efecticista de tener al personal de salud con mascarillas y brindar recursos extraordinarios para el manejo medicamentoso en forma indiscriminada no hace sino maximizar la situación y genera aún mayor demanda asistencial, colapsando los servicios de salud y así dificultando la atención a los casos más graves, a su vez que aumenta el riesgo de resistencia al único fármaco disponible en nuestro medio efectivo ante el nuevo virus.

Mientras tanto, al personal de salud no nos queda sino acatar la guía clínica y trabajar en educación a la población, mientras esperamos atentos al embate de patologías estacionales de mayor gravedad, como el virus respiratorio sincicial.

ser paciente

Un leve dolorcito de cabeza de transformó rápidamente en una crisis de cefalea que no logro manejar. Me autoaplico mi escala del dolor, del uno al diez, ¿cuánto me duele? me duele diez, y de nuevo diez tras una hora y llega el momento en que me doy cuenta de que ya estoy fuera de mi propio alcance y que ya es hora de usar la isapre, ver qué tan bien se porta la super cobertura en el servicio de urgencias.

Entonces vienen las preguntas de rigor, que respondo tan bien como puedo, y si bien lo que menos quiero es hablar, noto que yo me habría hecho más preguntas, y prefiero decir -no sin antes pensar en no hacerlo- que siento parestesias en las manos (esas mismas que mis pacientes no creen que se pueden producir en ocasiones como éstas y que no, no necesitan un escaner de urgencia), no vaya a ser que luego algo ocurra y me digan pero cómo no lo dijo. Y entonces el examen físico, y las pruebas de pequeña paresia que me siento ridículo al realizar, y el examen cardiaco, que el médico de turno sabe muy bien que estará bien, pero que nunca sabes cuando podría no estarlo asi que mejor lo hacemos.

Por más que intento bloquear el hecho de que sea médico, resulta imposible intentar ser un mero paciente. Me asombro al darme cuenta de que existe una gran diferencia. Quieralo o no, pertenezco a un grupo cuyos conocimientos se guardan más o menos herméticos en cada uno de nosotros, tras 7 o más años en una facultad de medicina, y que ya quedé marcado por ellos y no habrá vuelta atrás a una apacible ignorancia. Cuando me pasa algo se al menos parcialmente de qué se trata, entiendo los tiempos, entiendo lo que me están preguntando y para qué me lo preguntan. Soy capaz de asociar una molestia con la otra y no entrar en pánico pensando que moriré, y mi atención entonces se concentra en dejarle bien clara la historia al colega para que no se le vaya a ocurrir pensar que tengo un tumor cerebral o una terrible hemorragia intracerebral.

¿Pues ya estoy bien, cierto?
(no vamos a pensar ahora entonces por qué estoy sintiendo de nuevo ese latido en las sienes)