¿Médicos de Familia?

Quienes nos estamos formando como médicos familiares habitualmente recibimos preguntas del tipo:

¿Y qué hacen?
¿Y esa especialidad es nueva? (seguido de un: Yo nunca lo había escuchado..)
¿Entonces son como internistas? ¿Entonces son como pediatras? ¿Entonces son geriatras?
¿Y eso no es lo mismo que un médico general?
¿Y dónde trabajan?

Motivados por esta pareciera eterna lucha por hacer conocida la especialidad en la población, y buscando coincidir con el Día Mundial del Médico Familiar, e inspirados por una campaña similar en Australia (I heart my GP), un grupo de residentes y docentes del Departamento de Medicina Familiar de la Pontificia Universidad Católica de Chile (entre los que me incluyo) realizamos un breve video buscando mostrar lo que hacemos.

Esperamos sea éste el primero de una serie donde podamos mostrar la relevancia de nuestra especialidad, y por qué probablemente a Ud le convenga contar con un médico de familia.

decir la verdad (ii)

Una vez a solas con don Juan, hoy le dije que lo que él tenía no era una úlcera común y corriente. A continuación le pregunté si se le ocurría qué podría ser lo que le pasaba, y dijo no tener idea. Ahí le dije que el problema era el cáncer gástrico, pero que necesitabamos más exámenes para saber con claridad el estado actual. Me dijo que nunca se imaginó que podría tener cáncer.

No le dije que su familia ya sabía. Para qué generar tensiones cuando una familia está en crisis.

Pasan los días y don Juan está enojado, muy molesto conmigo. No entiendo muy bien el por qué en realidad, pero empieza a decirme que todo se le ha hecho demasiado lento, que a todos los otros pacientes se les hacen exámenes menos a él. Para mis adentros me da rabia: viejo de mierda, me saco la cresta para agilizar un estudio que ya se ha atrasado dos años. Le explico como son las cosas, qué es lo que falta, por qué no se ha hecho aún, que lograr realizar algunos de los exámenes resulta más lento que otros en el hospital, pero que sería más lento aún si estuviera en ambulatorio.

– Ok, quiero irme

– ¿Perdón?

– Me quiero ir a mi casa

– ¡Pero caballero, vamos a perder lo avanzado!

– Me da lo mismo. Me quiero ir, aquí me estoy volviendo loco, y voy a salir con más enfermedades que las que tenía. Yo tenía mi pierna medio mala y ahora voy a terminar con cáncer

– ¡Pero si usted tiene cáncer hace dos años!

– Me da lo mismo

Niveles de irracionalidad como ese sólo los había visto en una ocasión en una persona aparetemente cuerda y aún no senil: mi padre. Y cresta como me recuerda a mi papá este hombre. Personas con buen nivel cultural pero con una irresponsabilidad terrible hacia sus propios cuerpos.

– Don Juan, ¿usted entiende que lo que tiene es un cáncer que puede ya estar avanzado?

– Si

– Entonces, ¿cómo se quiere ir?, ¿cómo lo va a hacer en su casa para alimentarse? – cuando llegó había bajado 10 kilos pues lo vomitaba todo.

– Ahí me las arreglaré

– Bueno, si es lo que quiere me tiene que firmar la ficha y hasta aquí llegamos.

– Ok. Dígame dónde.

Y llega la familia, y empieza el show. Todos lloran, todos me piden que haga algo, que no se puede ir a la casa. Claro que quiero que se quede, no quiero que se muera en su casa sin ninguna ayuda, sin ningún plan de manejo aunque sea paliativo, pero el hospital no es una cárcel, y por cada enfermo hospitalizado hay muchos esperando esa misma cama y deseando un tratamiento que este hombre rechaza.

Tras una hora de tira y afloja, logro que se quede. Varias veces me dan ganas de mandarlo a la mismísima cresta, viejo irresponsable, cómo no se da cuenta de la tontería que quiere hacer. Pero me controlo, no se cómo pero lo hago. Me cuesta, porque veo en exactamente el mismo escenario a mi padre. Tozudo y mañoso. Enojón y rencoroso. Cabro chico taimado.

Al final convencí a don Juan. Era en ese entonces aún un interno de medicina. Ahora soy médico, ya no estoy en el hospital (y vaya que lo agradezco), pero situaciones como esta no dejo verlas una y otra vez. Y ahí está siempre ese temor espantoso de algunos a decir la verdad.

decir la verdad

Fines de 2005, sala de Medicina Interna de un hospital público. Llega hoy un paciente a hospitalizarse, don Juan, un caballero de sesenta años acompañado por su señora. En la documentación de ingreso aparece claramente “Cancer gástrico”, y la señora rápidamente me dice, apartándome hacia un lado, “doctor, mi marido no sabe”.

Miro al paciente, se ve en sus cabales, orientado y lúcido. Miro a la señora, nerviosísima y al borde del llanto. Mientras él se instala en cama de sala común la aparto al pasillo y le explico que siempre es mejor que el paciente sepa la información, que ciertamente hay formas y formas de hacerlo, dependiendo de cada paciente y cada situación, pero que no espere que yo le vaya a negar información si él la solicita.

Comienzo a tomar los antecedentes, a escribir su historia clínica y a revisar sus exámenes previos y comienza rápidamente la sensación de estupor, de rabia. Leo que el paciente cuenta con una endoscopia digestiva de comienzos de 2004 que muestra lesiones compatibles con un cáncer gástrico incipiente, con biopsias confirmatorias. ¿Qué significa esto? que en 2004 este paciente podría haberse realizado una mucosectomía, procedimiento endoscópico en que se extrae la lesión tumoral, y que puede llegar a ser curativa, sin requerir cirugía.

¿Qué se hizo en este caso en cambio? La familia decidió ocultar el diagnóstico al paciente, temerosos de lo que podría pasar, aprovechando que un déficit visual le impide la lectura. La hija -médico veterinario- le dijo a la madre: si lo operamos quedará con una cicatriz gigante, y quedará postrado en la cama. Decidieron ir donde una “doctora naturista” que al ver los exámenes decidió que lo mejor que podría recibir don Juan era agua de llantén. Y como se sintió tan bien con el agua de llantén, siguió tomándola. Pero no creamos que la doctora naturista era una inconsciente, no no no: solicitó una endoscopia de control nueve meses después, que volvió a mostrar el cáncer, y luego siguió con el llantén.

Claro, hasta hace un mes, cuando comenzó con dolores insoportables cada vez que comía, junto a nauseas y en ocasiones a vómitos, hasta terminar sólo soportando tomar líquidos, y bajando más de 10 kilos en ese mes. Aún no hacemos una nueva endoscopía, pero no hay que ser médico para saber qué es lo que probablemente pasó.

Sólo entonces la familia pensó que sería adecuado que un médico viera a don Juan, y lo llevaron al consultorio, donde espantados con el cáncer diagnosticado hace casi dos años lo derivan al hospital.

Lleno de rabia, rabia que debo mantener para mi, de no demostrar nada en mi expresión, me acerco donde la señora. Trato de mantener la calma mientras le explico la situación, y le dejo bastante en claro que hace dos años las cosas habrían sido muy distintas. Ella parece entender lo que le digo, y creo que entiende que en frases de buena crianza en el fondo le estoy diciendo con claridad: Señora, usted condenó a muerte a su marido. Por supuesto que en esto no estuvo sola: fue ella, fue el marido que no preguntó, la hija, la terapeuta naturista, todos.

Veremos ahora cómo le explicaré esto a don Juan.

la culpa de todo la tiene el alcalde

Llamo a la señora Juana al box de atención. La saludo, pero pareciera no haberme escuchado. No se ha sentado aún y comienza:

– La culpa de todo la tiene el alcalde.
– ¿Perdón señora?
– Si, y el vecino de atrás, ese enajenado, le hemos dicho al alcalde, pero nada, me lanza piedras por la pandereta todo el tiempo, y mire, el lunes me cayó una en la cabeza, me desangré, yo me tocaba y mi mano y mi brazo y mis ropas quedaban ensangrentadas, no se imagina como corría la sangre. Me tuvieron que poner puntos. Y ahora estoy bien, pero me dijeron que viniera a médico porque yo soy apoderada de mesa en las elecciones del domingo, y el que me cosió me dijo que yo no iba a poder, y yo tengo que ir, tenemos que pelear los votos, usted sabe que esta vez si que es importante.
– Claro, claro, pero volvamos a sus molestias, me dice usted entonces que se ha sentido mejor. ¿Dolor de cabeza, mareos, secreciones en su herida?
– No, nada le digo, pero si me resfrié, es que están todos resfriados en la casa, pero me tomé unos tapsin día y noche, se me calma con eso.
– ¿Con resfrío se refiere usted a moco, dolor de garganta?
– Si, si. Pero ya no tengo nada.
– ¿Ha tenido fiebre, tos?
– No, nada de eso. Pero sabe, el alcalde va a saber lo que es bueno, hoy van las noticias a mi casa, y lo voy a dejar en vergüenza frente a todos, ya va a saber, conmigo no se meten ah? Ese hombre va a aprender por las malas, así aprenden ustedes. Porque el vecino con la lavandería que puso no ha dejado de traernos problemas, si mire, le cuento..
– Disculpe señora Juana, pero le voy a pedir que nos aboquemos a sus problemas médicos, y dejemos los temas que no me competen fuera de la consulta. ¿Pasemos a la camilla?

Con franca cara de molestia la paciente se levanta de la silla. Llega a la camilla, tomo presión, normal, ausculto campos pulmonares, normales, faringe normal, pares craneanos, normales. Me dirijo ahora a su herida del cuero cabelludo, una lesión de 1.5cm suturada, sin signos de infección, la palpo suavemente.

– Ay! – grita absolutamente desmedida- Me duele!
– Disculpe señora, entiendo que el examen puede resultar molesto, pero necesito cerciorarme que su herida esté en buenas condiciones.
– Para eso no necesita ser tan bruto, ¿no se da cuenta que tengo una herida?
– Precisamente porque tiene una herida es que yo.. -no me deja terminar, se baja de la camilla y se dirige a la silla.- bueno, tome asiento.
– Ahora, sabe doctor, lo que pasa es que yo he seguido con dolor y se me va al oído y de ahí al cuello y la espalda, y a todo todo el lado izquierdo. Yo no se qué hacer, ¿qué me recomienda? – y me lo dice en un tono tan entregado y por lo mismo tan diametralmente opuesto al que usó un minuto atrás para decirme bruto que si antes ya había notado el transtorno de personalidad, ahora ya comienzo a sentir temor.
– Señora Juana, lo que ocurre aquí es que usted sufrió una herida importante en su cuero cabelludo, estas lesiones pueden producir bastantes molestias, y si bien no son de gravedad, se recomienda reposo, descanso. La labor que usted desea desempeñar como apoderado del partido en las elecciones es ciertamente elogiable, muestra su gran preocupación por la democracia y más aún, por el futuro de nuestro país. Sin embargo, se trata de una actividad estresante y que puede generar que usted no se sienta bien, y esas molestias pueden aumentar en horas de la tarde, cuando es más importante que usted como apoderada esté rindiendo al cien por ciento, defendiendo los votos para ganar la elección. Es por ello que mi recomendación es que usted mejor se mantenga en su domicilio, cumpla el deber cívico de votar como todo ciudadano, pero luego descanse en casa, y en la noche, según los resultados, que esto seguro le serán favorables, pueda celebrar, con moderación, por supuesto. Tome este certificado para presentar en el partido.
– Ay doctor muchas gracias, pues la verdad es que tiene razón, si con lo que me dice hasta ya me siento mejor.
– Para eso estamos, mi señora. Ahora descanse y va a ver que se va sintiendo cada vez mejor.
– ¡Muchas gracias, adios!
– Adios, tenga un buen día- digo con mi mejor sonrisa.

Al tiempo que cierra la puerta y me alegro sobre el bien que hice al país sacando a una loca -más allá de cuál sea su partido, que nunca supe- de un local de votación, transformo mis manos en pistolas y doy un par de tiros a la puerta. Alcanzo a guardar las armas y volver al lapiz cuando vuelve a entrar.

– ¿Y para esta tos que no me deja tranquila, qué puedo tomar?

PD1: cualquier semejanza con la realidad no es más que una curiosa coincidencia.
PD2: cerca de las elecciones los niveles de locura en la población se elevan exponencialmente, empíricamente demostrado.

la paranoia ministerial de la influenza humana

Esta semana el Ministerio de Salud ha definido un nuevo cambio en el diagnóstico y manejo de los casos de Influenza Humana (aka A H1N1, aka porcina), planteando una orientación hacia “la detección de casos graves y su tratamiento”, pero paradójicamente asegurando manejo antiviral para todos los mayores de 15 años, aún sin confirmación de laboratorio, la que sólo se realizará en los casos severos.

influenza humana

Así, todo caso de influenza se asumirá como influenza humana. Se trata de una decisión acertada desde el punto de vista de que hacer una diferencia entre ambos cuadros es irrelevante considerando el comportamiento clínico de ambos tipos de influenza es similar, con incluso una eventual menor contagiosidad y letalidad de la nueva influenza humana que la estacional. Sin embargo, en una decisión difícil de comprender se define brindar tratamiento antiviral a todos los casos mayores de cinco años, cuando este tipo de manejo para la influenza ha sido históricamente de uso sólo ocasional, dada la benignidad del cuadro en general.

La situación no deja de ser preocupante, pues ésta pareciera ser más bien una medida populista buscando satisfacer una demanda de la población antes que una medida meditada racionalmente. De hecho, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de Estados Unidos en su recomendación preliminar plantea tratamiento antiviral sólo a los casos hospitalizados y aquellos que presentan complicaciones.

Es más, respecto a grupos sin complicaciones plantean:

“Many patients who have had novel influenza (H1N1) virus infection, but who are not in a high-risk group have had a self-limited respiratory illness similar to typical seasonal influenza. For most of these patients, the benefits of using antivirals may be modest.” (“Muchos pacientes que han sido infectados por la nueva influenza H1N1 pero que no están en un grupo de alto riesgo han tenido una enfermedad respiratoria autolimitada similar a la típica influenza estacional. Para la mayoría de estos pacientes, el beneficio de usar antivirales puede ser modesto”)

Ciertamente la aparición de casos graves y una primera muerte debida al virus ha generado alerta en los medios y en la población, pero la imagen apocalíptica y efecticista de tener al personal de salud con mascarillas y brindar recursos extraordinarios para el manejo medicamentoso en forma indiscriminada no hace sino maximizar la situación y genera aún mayor demanda asistencial, colapsando los servicios de salud y así dificultando la atención a los casos más graves, a su vez que aumenta el riesgo de resistencia al único fármaco disponible en nuestro medio efectivo ante el nuevo virus.

Mientras tanto, al personal de salud no nos queda sino acatar la guía clínica y trabajar en educación a la población, mientras esperamos atentos al embate de patologías estacionales de mayor gravedad, como el virus respiratorio sincicial.